Formulir Pengajuan Kredensial Online - Dinkes Kutai Kartanegara

👤 Identitas Pemohon

Lengkapi data diri Anda dengan benar sesuai dokumen resmi

NIK (Nomor Induk Kependudukan) * ⚠️ NIK harus terdiri dari 16 digit angka Pastikan NIK sesuai dengan KTP yang masih berlaku

Gelar Depan

Gelar Belakang

Nama Lengkap * ⚠️ Nama lengkap wajib diisi

Tempat Lahir * ⚠️ Tempat lahir wajib diisi

Tanggal Lahir * ⚠️ Tanggal lahir wajib diisi

Jenis Kelamin * ⚠️ Jenis kelamin wajib dipilih

Nomor WhatsApp * ⚠️ Format nomor WhatsApp tidak valid Format: 08xx atau +628xx

Email * ⚠️ Format email tidak valid Gunakan email aktif untuk notifikasi status pengajuan

💼 Profil Profesi dan Kepegawaian

Informasi profesi dan status kepegawaian Anda saat ini

Jenis SDMK * ⚠️ Jenis SDMK wajib dipilih

Jenis Profesi * ⚠️ Jenis profesi wajib dipilih

Jabatan Fungsional

Status Kepegawaian * ⚠️ Status kepegawaian wajib dipilih

Pangkat/Golongan

Unit Kerja / Puskesmas * ⚠️ Unit kerja wajib dipilih

🎓 Pendidikan dan Kompetensi

Riwayat pendidikan formal dan kompetensi utama

Jenjang Pendidikan * ⚠️ Jenjang pendidikan wajib dipilih

Tahun Lulus * ⚠️ Tahun lulus wajib diisi

Program Studi * ⚠️ Program studi wajib diisi

Institusi Pendidikan * ⚠️ Institusi pendidikan wajib diisi

Kompetensi Utama

Kompetensi Khusus

Keahlian Klinis

📋 Registrasi dan Perizinan (STR/SIP)

Data Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktik (SIP)

📄 Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor STR * ⚠️ Nomor STR wajib diisi

Tanggal Terbit STR * ⚠️ Tanggal terbit wajib diisi

Tanggal Berakhir STR * ⚠️ Tanggal berakhir wajib diisi

File STR (PDF/JPG/PNG, maks 5MB) *

📁

Klik atau drag file ke sini

PDF, JPG, PNG • Maks 5MB

📃 Surat Izin Praktik (SIP)

Nomor SIP * ⚠️ Nomor SIP wajib diisi

Tanggal Terbit SIP * ⚠️ Tanggal terbit wajib diisi

Tanggal Berakhir SIP * ⚠️ Tanggal berakhir wajib diisi

File SIP (PDF/JPG/PNG, maks 5MB) *

📁

Klik atau drag file ke sini

PDF, JPG, PNG • Maks 5MB

📝 Riwayat Pekerjaan dan Pengembangan Kompetensi

Pengalaman kerja dan riwayat pelatihan yang telah diikuti

Riwayat Pekerjaan

No	Nama Fasilitas	Jabatan	Tanggal Mulai	Tanggal Selesai	Keterangan	Aksi

Riwayat Pelatihan

Nama Pelatihan	Penyelenggara	Tanggal/Tahun	JP/SKP	No. Sertifikat	File Sertifikat	Aksi

🏆 Portofolio dan Self Assessment

Dokumentasi portofolio dan penilaian kompetensi mandiri

Portofolio

Judul	Kategori	Tanggal	Deskripsi	File	Aksi

📊 Self Assessment Kompetensi

Nilai kemampuan Anda untuk setiap kompetensi yang relevan dengan profesi Anda.

⚕️ Usulan Kewenangan Klinis

Pengajuan kewenangan klinis yang ingin Anda peroleh

ℹ️

Informasi Penting

Pilih kewenangan klinis yang sesuai dengan kompetensi dan pengalaman Anda. Setiap usulan perlu didukung oleh bukti yang cukup.

📎 Dokumen, Pernyataan, dan Pengajuan

Upload dokumen pendukung, pernyataan kesediaan, dan submit formulir

📁 Dokumen Pendukung

✍️ Pernyataan Pemohon

Saya menyatakan bahwa data yang saya isi dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Saya bersedia dilakukan verifikasi terhadap seluruh data dan dokumen yang saya ajukan. Saya bersedia melaksanakan tugas hanya sesuai dengan kewenangan klinis yang ditetapkan. Saya bersedia menerima hasil penetapan kewenangan klinis dari Tim Ad Hoc Kredensial.

Formulir Pengajuan Kredensial

👤 Identitas Pemohon

💼 Profil Profesi dan Kepegawaian

🎓 Pendidikan dan Kompetensi

📋 Registrasi dan Perizinan (STR/SIP)

📄 Surat Tanda Registrasi (STR)

📃 Surat Izin Praktik (SIP)

📝 Riwayat Pekerjaan dan Pengembangan Kompetensi

Riwayat Pekerjaan

Riwayat Pelatihan

🏆 Portofolio dan Self Assessment

Portofolio

📊 Self Assessment Kompetensi

⚕️ Usulan Kewenangan Klinis

📎 Dokumen, Pernyataan, dan Pengajuan

📁 Dokumen Pendukung

✍️ Pernyataan Pemohon

📋 Ringkasan Pengajuan

📍 Status Pengajuan

👤 Identitas Pemohon

💼 Profil Profesi dan Kepegawaian

🎓 Pendidikan dan Kompetensi

📋 Registrasi dan Perizinan (STR/SIP)

📄 Surat Tanda Registrasi (STR)

📃 Surat Izin Praktik (SIP)

📝 Riwayat Pekerjaan dan Pengembangan Kompetensi

Riwayat Pekerjaan

Riwayat Pelatihan

🏆 Portofolio dan Self Assessment

Portofolio

📊 Self Assessment Kompetensi

⚕️ Usulan Kewenangan Klinis

📎 Dokumen, Pernyataan, dan Pengajuan

📁 Dokumen Pendukung

✍️ Pernyataan Pemohon

📋 Ringkasan Pengajuan

📍 Status Pengajuan

Konfirmasi Pengajuan